Auf dieser Seite finden Sie Fragebögen zum Ausdrucken und Ausfüllen. Auf diese Weise können Sie beim Praxisbesuch Zeit einsparen.
- Fragebogen für Patientinnen und Patienten, die aufgrund von Diabetes mellitus Typ 1 oder Diabetes mellitus Typ 2 zu uns in die Praxis kommen, können diesen Bogen ausgefüllt zum 1. Termin mitbringen:
Diabetes mellitus Anamnesebogen
Bitte denken Sie auch daran, eine Liste Ihrer Medikamente vorweisen zu können (Medikamentenplan). Wenn Sie Ihren Blutzucker oder Gewebezucker messen, bringen Sie bitte das Messgerät und Ihr Diabetestagebuch zum Termin mit. Gerne dürfen Sie auch weitere relevante Befunde mitbringen, z. B. Blutwerte vom Hausarzt.
- Fragebogen für Schwangere, die die Diagnose Schwangerschaftsdiabetes von ihrem Gynäkologen erhalten haben oder zu uns in die Praxis kommen, um einen oralen Glukosetoleranztest durchführen zu lassen, können den folgenden Bogen ausgefüllt zum 1. Termin mitbringen:
Anamnesebogen Gestationsdiabetes
Bitte bringen Sie zum Termin Ihren Mutterpass mit.
Wenn Sie zum Termin nach einer Schwangerschaft mit Gestationsdiabetes zu uns kommen, können Sie diesen Bogen mitbringen:
Anamnesebogen Gestationsdiabetes nach Geburt
Es gibt einen weiteren Fragebogen für Patienten, die wegen Übergewicht zu uns in die Praxis kommen. Dieser Bogen ist sehr detailliert und ermöglicht uns, umfassend über Ihre Situation beim 1. Gespräch informiert zu werden. Wenn Sie aufgrund einer adipositaschirurgischen Operation zu uns kommen, sollten Sie diese Bögen auf jeden Fall ausfüllen:
Adipositas Anamnesebogen ausführlich
Adipositas Anamnesebogen ausführlich Bewegungstagebuch
Fragebogen für Patientinnen mit PCO-Syndrom (Polyzystisches Ovarial-Syndrom) und/oder Kinderwunsch:
PCO Kinderwunsch Anamnesebogen
Wenn Sie aufgrund von Nahrungsmittelunverträglichkeiten einen Termin bei uns bekommen haben, bringen Sie bitte diesen Bogen mit:
Unverträglichkeiten Anamnesebogen
Sie kommen zu uns zum Zuckerbelastungstest (OGTT)? Auch dann können Sie einen der unten aufgeführten Bögen verwenden
OGTT bei Verdacht auf Diabetes
OGTT bei Verdacht auf Gestationsdiabetes (Schwangerschaftsdiabetes)
OGTT bei Verdacht auf PCO-Syndrom/bei Kinderwunsch
Patienten, die das erste Mal zu uns kommen, werden zudem über die aktuelle Datenschutzverordnung aufgeklärt. Unsere Aufklärung können Sie sich bereits hier durchlesen sowie ausdrucken und unterschrieben zum Termin mitbringen. Auf der letzten Seite finden Sie eine Einwilligung zur Kontaktaufnahme. Durch Ihre Unterschrift und die entsprechend gesetzten Kreuze ermöglichen Sie es uns, dass wir Sie unkompliziert kontaktieren dürfen.
Patienteninformation zum Datenschutz mit Einwilligung zur Kontaktaufnahme
Wenn Sie Rezepte von uns benötigen, diese jedoch nicht selbst abholen, benötigen wir eine Vollmacht für die beauftragte Person, z. B. den Ehepartner oder Betreuer. Gleiches gilt auch für Heilmittelverordnungen, z. B. für eine Podologieverordnung, welche gesondert aufgeführt ist.
Vollmacht zur Abholung
Vollmacht zur Abholung Podologie