Anamnesebogen

Auf dieser Seite finden Sie Fragebögen zum Ausdrucken und Ausfüllen. Auf diese Weise können Sie beim Praxisbesuch Zeit einsparen.

  • Fragebogen für Patientinnen und Patienten, die aufgrund von Diabetes mellitus Typ 1 oder Diabetes mellitus Typ 2 zu uns in die Praxis kommen, können diesen Bogen ausgefüllt zum 1. Termin mitbringen:
    Diabetes mellitus Anamnesebogen
    Bitte denken Sie auch daran, eine Liste Ihrer Medikamente vorweisen zu können (Medikamentenplan). Wenn Sie Ihren Blutzucker oder Gewebezucker messen, bringen Sie bitte das Messgerät und Ihr Diabetestagebuch zum Termin mit. Gerne dürfen Sie auch weitere relevante Befunde mitbringen, z.B. Blutwerte vom Hausarzt.
  • Fragebogen für Schwangere, die die Diagnose Schwangerschaftsdiabetes von ihrem Gynäkologen erhalten haben oder zu uns in die Praxis kommen, um einen oralen Glukosetoleranztest durchführen zu lassen, können den folgenden Bogen ausgefüllt zum 1. Termin mitbringen:
    Anamnesebogen Gestationsdiabetes
    Bitte bringen Sie zum Termin Ihren Mutterpass mit.
  • Wenn Sie zum Termin nach einer Schwangerschaft mit Gestationsdiabetes zu uns kommen, können Sie diesen Bogen mitbringen:
    Anamnesebogen Gestationsdiabetes nach Geburt

Patienten, die das erste Mal zu uns kommen, werden zudem über die aktuelle Datenschutzverordnung aufgeklärt. Unsere Aufklärung können Sie sich bereits hier durchlesen sowie ausdrucken und unterschrieben zum Termin mitbringen. Auf der letzten Seite finden Sie eine Einwilligung zur Kontaktaufnahme. Durch Ihre Unterschrift und die entsprechend gesetzten Kreuze ermöglichen Sie es uns, dass wir Sie unkompliziert kontaktieren dürfen.
Patienteninformation zum Datenschutz mit Einwilligung zur Kontaktaufnahme

Wenn Sie Rezepte von uns benötigen, diese jedoch nicht selbst abholen, benötigen wir eine Vollmacht für die beauftragte Person, z.B. den Ehepartner oder Betreuer. Gleiches gilt auch für Heilmittelverordnungen, z.B. für eine Podologieverordnung, welche gesondert aufgeführt ist.
Vollmacht zur Abholung
Vollmacht zur Abholung Podologie